Le Nouveau Paradigme

Le Nouveau Paradigme

Commencer à penser par soi même c'est déjà faire partie de la solution


Cancer: révélations sur un scandale français

Publié par Le Nouveau Paradigme sur 12 Juillet 2016, 14:18pm

Catégories : #Santé

"Qui peut affirmer qu'un chirurgien est bon parce qu'il opère 31 tumeurs par an, mais qu'à 29 il est mauvais?"© AFP PHOTO/DOMINIQUE FAGET "Qui peut affirmer qu'un chirurgien est bon parce qu'il opère 31 tumeurs par an, mais qu'à 29 il est mauvais?"

Certaines tumeurs, comme celles de l'oesophage ou du sein, exigent d'être opérées dans des établissements experts pour garantir la qualité des soins aux malades. Or la réalité est tout autre...

C'est une étude aux résultats affolants que le Pr Christophe Mariette présentera en octobre au Congrès européen de cancérologie de Copenhague, haut lieu de la recherche médicale. Une étude confidentielle à laquelle L'Express a eu accès, et qui fait la lumière sur une réalité qu'une très grande partie des malades du cancer ignorent, alors même que ses conséquences peuvent se révéler dramatiques.

Le Pr Mariette, spécialiste des cancers digestifs, s'est posé une question simple: existe-t-il un lien entre le nombre de malades opérés pour un cancer de l'oesophage dans un hôpital ou une clinique, et leur taux de mortalité après l'opération? Pour y répondre, le chef du service de chirurgie digestive du centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Lille a passé au peigne fin l'immense base de données hospitalière française, qui recense toute l'activité des établissements de soin.

Ses conclusions font froid dans le dos: "Entre 2010 et 2012, 11,9% des patients opérés dans un centre réalisant moins de 20 interventions par an sont morts dans les trois mois. Dans les centres spécialisés réalisant plus de 60 opérations par an, ce taux n'est que de 3,2%." Une différence énorme. Et la preuve que les malades opérés pour des cancers de l'oesophage n'ont pas les mêmes chances de s'en sortir selon les établissements où ils sont soignés. Pour les tumeurs de l'estomac, que ce professeur a également étudiées, l'écart est moindre - mais va quand même du simple au double.

La suite de l'étude permet de mesurer l'ampleur du problème: selon les données du Pr Mariette, la majorité des hôpitaux et des cliniques français opèrent moins d'une dizaine de ces malades par an. "Comme aucune réforme n'a eu lieu depuis 2012, il n'y a pas de raison que la situation ait changé", commente le professeur. Inutile de s'alarmer, diront les plus cyniques: il ne s'agit "que" des cancers de l'oesophage et de l'estomac. Seulement voilà: l'état des lieux est le même pour les tumeurs touchant d'autres organes très sensibles, tels que l'ovaire, le pancréas, le foie, le rectum ou le poumon, comme l'attestent d'autres études très préoccupantes que L'Express a pu consulter.

Plus de visibilité sur la spécialisation des établissements

A l'hôpital Beaujon, à Paris, le Pr Olivier Farges a ainsi épluché les statistiques des hôpitaux. Et ses conclusions sont sans détour: un malade atteint du cancer du pancréas initialement pris en charge dans un établissement peu spécialisé (moins de 25 cas par an) a moins de chances d'être opéré - faute de l'expertise et des équipements de pointe nécessaires sur place - que les patients traités directement dans des centres expérimentés. Il décédera aussi plus vite.

L'un de ses confrères, le Pr Alain Bernard, du CHU de Dijon, a quant à lui découvert que la mortalité postopératoire pour les cancers thoraciques atteignait 5,25% si le patient était opéré dans un centre pratiquant moins de 13 opérations lourdes annuelles (ablation de tout ou partie d'un poumon), et 3,75% dans un centre qui en réalise plus de 40 par an(European Respiratory Journal).

Un dernier exemple? Le cancer de l'ovaire. "Des études étrangères convergentes confirment l'amélioration de la survie des patientes opérées dans des centres traitant plus de 20 malades par an", souligne le Pr Denis Querleu, président de la Société européenne de gynécologie oncologique. Cette société savante recommande un volume minimal annuel d'activité pour les tumeurs de l'ovaire de 20 opérations par établissement, et de 10 par chirurgien. On en est loin, si l'on en juge par les chiffres avancés par ce professeur pour 2014 sur l'ensemble de l'Hexagone. Cette année-là, 375 hôpitaux et cliniques n'ont même pas réalisé 10 interventions...

Bien sûr, les malades ignorent tout de ces chiffres et des coulisses hospitalières. Passé le choc du verdict médical, ils cherchent sur Internet dans quel établissement se faire soigner ou se dirigent vers celui que leur indique leur spécialiste. "Il faudrait trouver des solutions pour leur donner une plus grande visibilité sur la spécialisation des différents hôpitaux ou cliniques", reconnaît le Dr Marc Grégoire, responsable à la Ligue contre le cancer.

Il faudrait, oui. Car le fait d'être suivis dans un établissement peu habitué à opérer le type de tumeur dont ils sont affectés peut, on le voit, entraîner de graves conséquences. Pour le cancer du poumon, le plus meurtrier en France, le chirurgien doit d'abord procéder à l'ablation de la partie touchée en respectant les artères et les veines vitales à proximité. Le patient est couché sur le côté, ce qui modifie les pratiques habituelles de l'anesthésiste. Ensuite, l'équipe doit être capable de faire face aux complications postopératoires.

Un chantier explosif

"Nos infirmières s'occupent en moyenne de quatre ou cinq malades opérés par semaine, note le Pr Alain Bernard. Elles savent tout de suite repérer les signes avant-coureurs - fièvre, gêne respiratoire. C'est sans doute moins évident pour des équipes qui ne sont au contact que d'un ou deux malades de ce genre par mois." S'agissant du cancer de l'ovaire, des équipes médicales peuvent être amenées à considérer des malades comme inopérables, faute, dans l'établissement, d'un chirurgien rompu au genre d'intervention requis pour cette tumeur, très technique.

"Envoyer d'emblée une patiente en chimiothérapie, alors qu'elle pourrait bénéficier d'une chirurgie complète et avoir ainsi toutes les chances de guérison, c'est très choquant!" tempête Jacques Meurette, chirurgien gynécologue et ancien vice-président du Syndicat des médecins libéraux. Lorsque l'opération a bien lieu, "il arrive que tous les tissus cancéreux ne soient pas retirés, avec le danger d'une récidive rapide", reprend le spécialiste.

Les pouvoirs publics sont parfaitement conscients du problème. Depuis 2007, une batterie de critères de qualité a été imposée aux hôpitaux et aux cliniques, afin de garantir à tous les patients une égalité de traitement. Chaque établissement doit notamment réaliser un nombre minimal d'opérations (1), sous peine de devoir cesser de pratiquer des interventions dans la spécialité concernée. Il serait abusif de dire que ces règles n'ont pas eu d'effet.

Mais, pour nombre de médecins, il est impératif d'aller plus loin dans la réglementation concernant les tumeurs les plus complexes à traiter. Il y a quelques mois, l'Institut national du cancer (Inca) a constitué en toute discrétion un groupe de travail dont les conclusions sont censées permettre d'édicter de nouvelles règles en 2018. Projet allant dans le sens du plan Cancer, lequel prévoit lui aussi une révision des critères actuels.

Mais la question est si sensible que nul ne sait si ce chantier explosif va réellement déboucher. Car les enseignements du passé n'incitent pas à l'optimisme. En 2006, des experts avaient déjà planché sur le sujet pour l'Inca. S'appuyant sur des études et des comparaisons internationales, ils avaient proposé des règles très restrictives: un nombre d'opérations minimal plus élevé, non seulement par établissement, mais aussi par chirurgien, et surtout des critères spécifiques pour les tumeurs touchant certains organes sensibles. Devant le tollé déclenché dans le milieu médical par ces préconisations, le gouvernement avait fini par adopter des mesures moins ambitieuses...

Un enjeu crucial pour les dirigeants d'hôpitaux ou de cliniques

A l'époque, l'un des experts consultés avait reçu quantité de mails d'insultes de confrères ulcérés: "Je n'osais plus aller dans les colloques car je me faisais siffler, raconte ce chirurgien bardé de récompenses, qui, échaudé, requiert l'anonymat. Nous avions simplement eu le tort de nous mettre du côté des patients."

Ce qui passe le plus mal? Que l'administration interdise à des chirurgiens d'opérer des malades qu'eux-mêmes s'estiment capables de prendre en charge. L'enjeu est également crucial pour les dirigeants d'hôpitaux ou de cliniques. "Toute révision des critères d'autorisation peut potentiellement entraîner des arrêts d'activité et mettre en péril l'établissement concerné", reconnaît Jérôme Viguier, responsable du pôle santé publique et soins à l'Inca.

En soi, le volume d'activité ne constitue pas, bien sûr, la garantie absolue d'une bonne prise en charge. Mais il facilite le respect d'autres critères de qualité, tels que la formation des infirmières ou l'équipement de l'établissement. Dès lors, un certain nombre de questions se posent: faut-il regrouper dans des centres spécialisés les opérations les plus délicates? Relever le nombre minimal d'opérations par établissement? Imposer des seuils spécifiques pour certains organes? Tout cela fait bondir Philippe Cuq, coprésident du syndicat de chirurgiens le Bloc: "Qui peut sérieusement affirmer qu'un chirurgien est bon parce qu'il opère 31 tumeurs par an, mais qu'à 29 il est mauvais?" Et ses collègues gynécologues d'alerter sur les situations de monopole, et donc d'absence de choix pour les malades, si une réglementation plus ferme obligeait des établissements à cesser certaines activités.

Des "centres experts" labellisés

Les regroupements risquent également d'accentuer les déserts médicaux. "Les patients devraient parcourir de plus grandes distances pour se faire soigner, attention à ne pas leur compliquer la vie", avertit le Dr Anne Mallet, de la Fédération de l'hospitalisation privée. Les malades pourraient aussi subir un retard au diagnostic en raison de la surcharge des services experts.

"Il y a un équilibre à trouver entre ces écueils et la qualité du geste opératoire", fait valoir le Pr Norbert Ifrah, ex-président de la Fédération nationale de cancérologie des hôpitaux publics (nommé depuis à la tête de l'Inca). Pour le ministère de la Santé, c'est toute la difficulté: garantir la qualité des soins tout en préservant l'équilibre territorial.

Certains imaginent déjà d'autres solutions. Comme la labellisation, sur la base du volontariat, de "centres experts". Cette formule permettrait au moins aux patients de savoir où se faire soigner selon leur tumeur et son avancée. Mais elle implique, évidemment, que ces centres obtiennent des moyens supplémentaires pour accueillir de nouveaux patients. D'autres tablent sur une évolution de la formation des jeunes chirurgiens: "Ils doivent apprendre à opérer, mais aussi à savoir détecter toutes les tumeurs opérables et à orienter leurs malades vers les centres aptes à les prendre en charge. Ce sont deux tâches aussi nobles l'une que l'autre", insiste Olivier Farges, de l'hôpital Beaujon.

Beaucoup espèrent surtout que l'évolution du paysage hospitalier suffira à régler le problème. Sous la pression économique, les cliniques se regroupent et le gouvernement mise sur la grande réforme hospitalière du quinquennat, la création des "groupements hospitaliers de territoire", pour inciter les hôpitaux proches à mieux travailler ensemble."Mais il faudra certainement cinq ou six ans" pour juger des améliorations, estime le Dr Thierry Godeau, le représentant des médecins des hôpitaux publics. D'ici là...

(1) 30 interventions pour les cancers digestifs, urologiques, thoraciques, et les cancers du sein; 20 pour les cancers gynécologiques ou ORL.

Comment font-ils ailleurs?

"Plusieurs pays européens encadrent mieux que nous la prise en charge de certains cancers", constate le Pr Serge Evrard, de la Société européenne de chirurgie oncologique. Aux Pays-Bas, un diplôme spécialisé est nécessaire pour opérer les cancers du rectum, et seuls une dizaine de centres traitent les tumeurs de l'oesophage.

Les pays nordiques, eux, ont regroupé les opérations de l'ovaire dans un nombre restreint de centres (quatre en Norvège, par exemple, pour 5 millions d'habitants). Une étude suédoise récente montre une nette amélioration de la survie à trois ans des patientes après cette réforme. De son côté, l'Allemagne a choisi une régulation plus souple, instaurant un système de certification des hôpitaux, géré par la principale société savante consacrée à la lutte contre le cancer. Ainsi, les malades savent où se faire soigner.

 

Commenter cet article

midew 14/07/2016 14:24

c'est scandaleux!!!! On mange mal et on est mal soigné alors qu'on fait confiance

Nous sommes sociaux !

Articles récents